在实践中，医药卫生体制纠正(Health System Reform)和卫生部门纠正(Health Sector Reform)这两个想法通常混浊使用。但从字面上来讲二者是不同的，卫生体制平方是指一个国度(或地区)所确立的一种卫生管事轨制安排，从系统论来看触及到多个部门和多个要素。而卫生部门纠恰是一种狭义的想法，一般是指提供医疗卫生保健的部门，不触及到其他关连部门。但两者解任的原则是不异的，即刚正、质地和效力。

“刚正”是指保证对处于财政清寒和地舆边际地区的东说念主群提供基本的卫生管事，改善卫生管事的可及性。“质地”是指诊疗的恶果和患者对管事的欢悦度。“效力”则主要包含三方面的执行：一是宏不雅卫生资源真的立效力，使住户得到最大的健康效益；二是中不雅的络续效力，卫生系统的结构和络续姿色能否达成卫生资源的灵验利用；三是微不雅的手艺效力，指卫生管事的提供是否基于最低老本。具体反应在宏不雅区域卫生策动的制定和实施、 中不雅卫生体制和络续机制以及微不雅层面是否提供了最灵验、安全、价廉的卫生管事。这三个方向的纠正应具有可捏续性，但无意这些方向之间会出现矛盾，如卫生纠恰是坚捏效力优先仍是刚正优先亦或兼顾公和善效力？以商场需求为导向的卫生资源确立势必强调效力优先。相背，以协作(solidarity)和财务风险分摊(risk-sharing)理念为主导的卫生资源确立势必是坚捏刚正优先。

现在，全球好多国度和地区齐提议了卫生纠正中应该解任的原则。其中墨西哥的卫生纠正所解任的原则包括四个方面：(1)将健康手脚一种权柄；(2)全民可及，将东说念主东说念主享有基本卫生管事的可及性手脚基本的权柄；(3)提倡协作，每个住户在医保筹资中要作念出相应的孝敬、同期是按疾病的需要(need)得到卫生管事；(4)达成多元化(pluralism)的管事，包括大家管事和私东说念把持事。欧盟提议了欧洲卫生体系建筑所应解任的三个原则为质地 (quality)、协作(solidarity)和捏续性(sustainability) 。[1]

医药卫生体制纠正的另一个紧迫方面是触及到卫生体系的功能和组织建筑问题。前者触及卫生资源如何进行筹集和利用、向谁提供卫生管事以及如何保证卫生管事的效力。后者是对于卫生部门的组织架构、络续息争决。要是一个卫生体系里面呈现的是无序就医，阐述各级医疗机构的功能定位不解确，短缺灵验的“守门东说念主”轨制，容易酿成卫生资源的极大蓦的。中国社会医疗保障的筹资水平并不低于一些国度和地区，但并莫得提供与筹资水平相符合的医疗保障，个东说念主自付比例仍然较高，这些问题的出现与卫生轨制和体系的不健全密切关连。

医药卫生系统纠正的评价想路基本上仍是按照“参加—经过—扫尾”的评价体系。该体系源于20世纪60年代 Donabidias提议的基本的质地评价想法。[4]参加包括卫生资金(卫生筹资)、卫生东说念主力、卫生设施、药品和医疗器械以及卫生材料等方面的东说念主、财、物质源的参加。经过包括卫生筹资的动员、分派和支付，卫生资源的宏不雅策动、卫生管事组织的建筑和卫生管事的监管、立法和规制。卫生系统经过管事的经过，会有一定的产出，即提供基本大家卫生管事和基本医疗管事，最终产生的扫尾包括卫生管事可及性、刚正性、质地和效力的改善以及用度和老本的指责。进而提高手民的健康水平、指责因疾病酿成的经济风险，提高手民群众对统统卫生系统纠正的欢悦进程(图1)。由此可见，这一评价属于系统评价，除了卫生部门之外，会触及到多部门的参与，如国度发展与纠正委员会、财政部、东说念主力资源与社会保障部、国度卫生与计划生养委员会、国度食物与药品监督总局、工业信息部、生意部、保监会等。 图1 医药卫生系统纠正评价的各个门径

医药卫生系统纠正评价触及到多部门和多个方面，因此需要进行系统评价，能力得到比拟客不雅正确的扫尾，从而为科学方案提供依据。监测和评价医药卫生系统纠正的全经过，短期的“参加—经过—产出”需要加强老例监测，对中遥远的扫尾和影响需要进行中期或终期评价，加强对健康影响的分析(health impact analysis,HIA) 。

卫生纠正评价大多摄取的是卫生络续学、卫糊口策学和社会学中的一些研究方法。而该评价通常是政府需要的一项快速计策评价(rapid assessment)，但愿在较短期间内得出论断。因此，不太可能进行较永劫期的研究。平方摄取的姿色有：对试点地区讲授归来式的案例打听；公众意见的筹商，包括面谈、家庭入户打听或舆情打听，网陷阱上不同群体的意见；对国表里文献的综述，或对政府纠正文献的梳理和分析(desk-based assessment)；对现时的近况进行分析，找出差距(Gap analysis和SWOT analysis)，对计策实施的优点、过错、机遇和挑战进行衡量。

在对行家进行筹商时，需要邀请多个学科和多个范畴的行家以及纠正的实践者，提议对现时某项纠正计策的意见和建议，平方摄取焦点组访谈(focus group discussion)的风景。要是为了幸免行家们意见的互相影响，也可摄取个别要害知情东说念主访谈(key formant interview) 的姿色，或通过披发打听问卷的姿色。在征求各部门意见时不错召开不同部门的茶话会，分析不同利益关连者的不雅点(stakeholder analysis)。方案者不错深刻现场调研 (field survey)，径直不雅察或者召开曲折的茶话会得到第一手的材料。为了更全面、客不雅地听取各方面行家的意见，不受地域成分的影响，也可进行函询，如在建立纠正的评价酌量意见时，可摄取德尔菲(Delphi)行家筹商法，通过两轮以上的行家函询，聚合行家们的意见，建立酌量评价体系和各个级别酌量的权重。在需要平常听取意见、集想广义时，可同期召集不同不雅点的行家沿路谈论，即所谓的头脑风暴法(brain storming)。对我国不同地区医改实践讲授归来通常属于讲授研究(empirical study)或案例研究(case study)。在手艺层面上不错诈骗多种统计分析，如纠正前后的比拟，除了磨真金不怕火地区外，其他一些非磨真金不怕火的地区也会受到影响，最佳诈骗倍差分析 (difference-in-difference) 的方法。为评价纠正计策对刚正性的影响，受益包摄分析(benefit incidence analysis)亦然常用的一种分析方法，如开展新式农村合作医疗后对不同经济阶级的农村住户产生的影响。

不同方法得到的循证方案依据具有一定的品级离别。通过文献系统综述(systematic review)获取的国表里计策的集成扫尾具有较高价值。也不错通过网罗其它的二手贵府来进行分析，如列国的评审机构 (如NICE)、不同的筹商公司(如IMS Health、Mckinsy)，国度统计局、东说念主口贵府局、不同地区组织 (如OECD)，世界卫生组织、世界银行和合股国各机构(如UNDP、UNICEF、UNFDA、ILO等)。

卫生纠正计策的突破是指奉行某项卫生纠正计策时，会发生好多可能的计策突破(policy conflict)。当企图取得一个纠正的方向时，可能需要狂妄另外一个纠正方向。如在进行市或县域卫生策动时，为了普及市、县公立病院机构的才略，新建或改建多量公立病院，扫尾导致三级病院盲目彭胀，对下级病院发生卫生东说念主才“虹吸”时势，卫生资源倒三角确立的时势日益严重。如对下层医疗机构实行“进出两条线”和“绩效工资”计策，诚然堵截了经济利益的研究，但却影响到职工的积极性。我国实行基本药物零差率销售，下层医疗机构只可配备和使用基本药物目次，有的病东说念主为了诊疗转到二、三级病院，严重违背了病东说念主下千里到社区的初志。在取消“以药养医”计策经过中，由于莫得实时全面调整医疗管事名堂，只可实行“用度平移”的路子订价，把取消的药品加成改为提高医师管事费，扫尾使得外地就诊的病东说念主由于莫得医保的补贴，加多了其医疗用度的背负。药品招标采购中，双信封轨制莫得阐发应有的作用，扫尾唯廉价是取，一些范畴小、质地差的药企反而中标，导致廉价药品短缺。在制定药价计策方面，从政府管制药价到政府制定最高零卖价、离别订价，再到药价全面放开，但医保支付价钱如何配套纠正？卫生部门招标采购制定的招标价如何手脚基准？如何进行商场药品价钱的监测和监管？仓猝方案容易酿成社会公论强劲，而计策的留传问题亦然计策突破的一种发达。

计策的突破是不可幸免的。但要是在方案之前大约平常听取各方面的意见，或者纠正计策不仅从一个部门的利益启程，而要推敲到对统统系统治来的影响，也许不错减少这一时势的发生。一朝发糊口策突破，就需要调整计策。如现在对基本药物的计策是允许下层医疗机构不错配备一定比例的非基本药物，二、三级医疗机构也要配备使用一定比例的基本药物。

总之，卫生纠正计策的恶果评价需要有一个遥远评价的经过。短期评价通常不成反应一个计策的全貌。因为一个新医改计策的实行会阅历“褒”、“贬”和比拟“客不雅评价”的三个阶段，任何卫生纠正计策的实行，齐会阅历“上有计策”和“下有对策”的经过。计策制定经过是一个轮回(policy cycle)，需要络续地实施—调整—再实施—再调整，直至完善或被新的计策所取代。

2010年，国务院明确17个城市手脚公立病院纠正的国度研究试点城市。2012年第一批311个县级公立病院纠正试点县运转纠正，2014年第二批新增县级公立病院纠正试点县(市)700个，现在已运转一千多个县(约占宇宙50%傍边)。以浙江省为例，2014年该省开展以药品零差率为切入点、取销以药养医纠正，达成县级公立病院抽象纠正全粉饰。调整医疗管事价钱，加速建立有序就医轨制，选拔宁波市、绍兴市开展试点，建立多元化医疗体系。浙江省常山县排斥“以药养医”后，门急诊东说念主次和入院东说念主次数加多，医疗总收入上涨；门急诊和入院次均用度和药品用度着落，药品用度总收入占医疗总收入的比例着落，医疗用度收入结构发生编削；此外，平均入院日缩小，职责效力亦有所提高(表1)。[5] 表1 浙江省常山县公立病院抽象纠正初步成效

北京市友谊病院于2012年7 月，向阳病院于2012年9月运转医药分开试点。同庚12月北京天坛病院、北京同仁病院、积水潭病院也接踵开展试点职责。具体的措施为取消药品加成、挂号费和诊疗费，栽培医事管事费。北京医保患者每东说念主次定额支付40元，外地病东说念主不成报销。实施半月后有媒体报说念，北京市医保患者门诊次均医疗费和药费均出现着落。日均诊疗东说念主次为6 245，其中医保患者占74%。医保患者门诊次均用度指责15.16%，次均药费指责29.16%，为患者减负342.23万元，门诊医事管事费收入418.97万元。患者背负放松，而病院收入加多，其可能着手是医疗保障基金、非北京市的医保病东说念主以及调整的医疗管事收费标准。但医保支付轨制纠正后是否还有抵偿的捏续着手，还不知所以。

证据卫生部统计信息中心公布的贵府，2011年政府举办的下层医疗卫盼愿构实施基本药物零差率销售的比例达到98.8%。但村卫生室实施该计策的比例仅有41.5%。90.8%的下层医疗卫盼愿构实施零差率计策后得到政府财政补助。在实行基本药物轨制的同期，95.8%的市、县(区)同期实行了下层抽象纠正。

2010年卫生部统计信息中心对431家社区卫生管事中心和州里卫生院的贵府分析发现，78.8%的下层医疗卫盼愿构实施了基本药物轨制，其中城市地区为80.2%，农村地区为78.2%。86%~89%的医务东说念主员经受了培训。95%的机构得到了不同风景的抵偿(财政专项补助或进出两条线)。同期，基本药物轨制的实施也对下层医疗机构的门诊管事产生了影响，打听地区从下层医疗机构上转到县或县以上病院的患者比例远高于未实施基本药物轨制的地区。门诊东说念主次增长率默契减少(表2)。 表2 2010年基本药物轨制对下层医疗 机构门诊管事的影响 (%)

从上述材料中不错看出，基本药物轨制实施的初期对医疗管事是有影响的，导致门诊病东说念主从下层医疗卫盼愿构向二、三级病院震动。虽然次均门诊用度中个东说念主支付比着落，但次均门诊用度并莫得默契着落，阐述单纯的实行基本药物轨制不及以促进合理用药，但这一论断还短缺遥远恶果的评价，因为患者对基本药物计策的反应有一个经过。

宁夏回族自治区与好意思国哈佛大学合作名堂(立异支付轨制、提高卫奏效益)的方向是建立新式的三级医疗网[6]：(1)乡村一体化；(2)州里卫生院协助村卫生室提高才略并监督其管事质地；(3)县病院接济州里卫生院提高才略并监督其管事质地；(4)县病院饰演入院守门东说念主的脚色，提高才略使其能达到管事90%的入院东说念主次，最终提高医疗管事质地，甘休医疗用度增长。具体实施的支付轨制纠正摄取按东说念主头预支加上质地窥伺的方法。东说念主头预算(capitated budget)的用度按东说念主口数和东说念主头费标准(capitation rate)策画。岁首预支70％，年中庸年终质地窥伺后再付30％。干扰前是一种传统的后付制，州里卫生院和村卫生室实施的是按名堂收费。干扰后医疗保障部门退换为购买者脚色，实行前瞻性支付。纠正后，不同级别医疗机构门诊管事量发生变化。村卫生室管事量加多16.4%,州里卫生院、县病院和县外病院分裂减少0.03%、1.4%、2.3%,私东说念主诊所的管事量减少8.4%。受益包摄分析讲明不同收入组两周患病门诊管事利用情况：低收入户加多42%，中等偏下户加多19%，中等收入户加多8%，中等收入偏上户加多8%，唯有高收入户减少了7.8%。阐述支付轨制纠正措施是利贫的。

此外，州里卫生院抗生素使用率也默契指责。卫生院处方中至少有一种抗生素的比例为48.2%，而干扰地区已指责到30.6%。其中宁夏盐池县药费占总医药用度的比例已从名堂实施前2009年的61.4%着落至2013年下半年的41.4%。

福建省三明市是第一个实施支付价钱纠正的城市。三明市尝试基本药物和医保药品报销的名额支付。为加强入口药品的价钱络续，入院使用入口药品按同类型国产药品限价结算，超出部分医保基金不予支付。这一措施成心于国内高质地仿制药的发展，指令药企主动开展价钱竞争，形成合理价钱。要是今后宇宙长入国法药品的最高报销名额，病院销售价钱低于药品基准价，差额部分可手脚病院利润，如超出基准价，则超出部分由患者自付。三明市公布的第一批入院14种入口药品限价结算目次中，第一批14种替代国产药品平均价钱为入口药品价钱的57.75%(0.89%～92.72%)，平均价钱各异为1.73倍(1.1~112.0倍)，平均药品用度减少42.25% (7.28% ~99.1%)(表3)。[7]用最廉价钱的仿制药来替代，对局部地区指责医疗保障报销药品费器具有默契的恶果。从实施扫尾来看，该计策会对部分常用原研药和大型国内药企的价钱产生较大影响，而如何保证价钱终点便宜的替代仿制药的质地还需要进一步研究。

海外上对药品支付订价一直存在争议。[8]医师合计这会辞谢医师目田选拔药品，影响个性化诊疗，而要是使用支付价钱的替代药物，不一定能达到诊疗等效性。患者合计，这容易形成双层药品体系，对低收入患者不刚正，同期需要患者自付一部分用度，容易加深医患矛盾。制药企业合计这会减少和减慢新药引进，不利于药物的研发和立异。保障方合计，短期药品用度会着落，统统医疗用度可能会加多，应用支付价钱后不一定能遥远甘休药品用度的增长。 表3 福建三明市第一批入院14种入口药品限价结算目次